Как заполнять историю болезни?

Рассмотрим в данной статье, как заполнять историю болезни по порядку.

1. Сначала указываются общие данные, такие как: фамилия (первая буква) и инициалы, возраст, где работает и кем, когда и в каком состоянии поступил больной в клинику и с каким диагнозом, также указывается уже клинический диагноз и если есть — осложнения, название операции, если назначена и дата оперирования.

2. Все жалобы больного и их подробное описание. Описание опроса по жизненно важным системам и органам больного. Анамнезы: болезни и жизни.

3. Status locales and praesens objectives. Данные проделанных анализов и исследований, окончательное заключение консультантов.

4. Диагноз сделанный предварительно и сводка патологий. Промежуточный и окончательный диагнозы. Сведение о данной болезни.

5. Записи перед и после операции. Обоснованность того, что операция была нужна.
Подготовительные работы перед операцией. Протоколирование операции.

6. Эпикриз. Графические кривые дыхания, температуры, пульса.Какая температура была использована. Дата с подписью студента.

1. Как заполнять историю болезни мы рассмотрели, теперь рассмотрим некоторые нюансы заполнения истории болезни.

2. Пункт второй: жалобы больного следует указывать не все, которые он назовет, а те, которые относятся непосредственно к главному заболеванию, с которым он поступил.

3. Пункт третий: изучать жалобы больного на органы и системы (кашель там-то и там-то, хрип, изжога, боль в желудке, отрыжка, различные боли и расстройства).

4. Пункт четвертый: тут следует описать различные виды анамнезов начиная от Бытового и заканчивая Гемотрансфузионным; в общем как питается, какие заболевания переносил, были ли контакты с зараженными и т.д. Status locales: Тут следует в подробностях описать ту область тела, в которой находится больная часть(орган); заболевания вен, артерий, грыжи, щитовидки. Геморрой и различные патологии органов брюшной полости также стоит описать если они в ходят в больную зону.